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Brustkrebs gehört mit einer geschätzten Inzidenz von 66.800 Frauen für das Jahr 2022 zu den häufigsten weiblichen Krebserkrankungen in Deutschland mit einer relativen 5-Jahres-Überlebensrate von 83% [1]. Viele Überlebende leiden unter den therapiespezifischen Belastungen und Langzeitfolgen wie Fatigue und beeinträchtigter Lebensqualität [2]. Für onkologische Erkrankungen und speziell für Brustkrebs liegen seit längerer Zeit belastbare Erkenntnisse über den positiven Nutzen von sportlicher Aktivität (SpA) vor [3]. Der Umfang von körperlicher Bewegung im Allgemeinen kann körperliche und psychische Beschwerden verbessern [4], [5]. Am besten belegt ist die Wirksamkeit von Ausdauertraining vor allem auf physische Merkmale, wie z.B. die Verbesserung der Leistungsfähigkeit [6], auf Merkmale der Lebensqualität, wie z.B. die Reduktion von Fatigue [7], [8], [9], oder auch auf psychische Parameter, wie z.B. die Minderung von Angst und depressiven Verstimmungen [10], [11]. Aber auch regelmäßiges Krafttraining verbessert Muskelkraft, Fatigue, Schmerzen und Lebensqualität [12]. Des Weiteren gibt es Hinweise auf einen positiven Einfluss auf das Mortalitäts- und Rezidivrisiko [13], [14]. Hinsichtlich des Alters profitieren besonders Frauen im Alter 65 Jahre oder älter von SpA [15].

Um die Gesundheit zu erhalten und zu fördern, gelten nach der WHO [16] als auch nach der nationalen Empfehlung für Bewegung und Bewegungsförderung aus Deutschland [17] folgende Mindestempfehlungen: Erwachsene sollten mindestens 150 Minuten/Woche Bewegung mit mittlerer Intensität oder 75 Minuten/Woche mit höherer Intensität oder eine Kombination aus beidem durchführen. Außerdem sollten mindestens zweimal pro Woche muskelkräftigende Bewegungen durchgeführt werden.

Auch für Personen mit einer Krebserkrankung existieren Bewegungsempfehlungen. Die ersten solcher Empfehlungen [18] orientierten sich an den Bewegungsempfehlungen für Erwachsene und waren so hoch, dass sie sich insbesondere für körperlich Eingeschränkte als schwer bzw. nicht umsetzbar erwiesen [19]. Die neusten Bewegungsempfehlungen [19] berücksichtigen diese Erkenntnisse und geben spezifische Empfehlungen für einzelne Krebsarten, um gezielt krebsbezogene Gesundheitsbeeinträchtigungen wie Angst, Depression, Fatigue, Lebensqualität und körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern. Um den Mangel an konkreten Bewegungsempfehlungen in existierenden Leitlinien zu beheben und wissenschaftliche Erkenntnisse in die Praxis zu integrieren, soll in Deutschland für das Jahr 2023 die S3-Leitlinie Bewegungstherapie bei onkologischen Erkrankungen fertig gestellt werden [20]. Der allgemeine Konsens lautet: Körperliches Training für Krebspatienten ist sicher und Inaktivität sollte vermieden werden [19].

Obwohl die Datenlage zum positiven Einfluss von SpA bei einer Brustkrebserkrankung überzeugend ist und Betroffene sich durch SpA auch eine Gesundheitsverbesserung erhoffen [21], deuten verschiedene Untersuchungen darauf hin, dass ein aktiver Lebensstil für viele Patientinnen mit einer Brustkrebserkrankung eine große Herausforderung darstellt. Der überwiegende Anteil der vor der Diagnose körperlich aktiven Frauen reduziert oder stoppt nach der Diagnose und während der Krebsbehandlung den Umfang an SpA [22] und auch nach abgeschlossener Primärtherapie wird häufig ein inaktives Verhalten beibehalten [23], [24]. Auch zwei Jahre nach der Therapie erreichen viele Frauen noch nicht wieder ihr vorheriges Aktivitätsniveau [25]; die Hälfte der über einen Zeitraum von drei Jahren (ab Beginn der Radiotherapie) in halbjährlichen Intervallen befragten Frauen ging zu keinem Zeitpunkt SpA nach [26]. Den hohen Bewegungsumfang während der onkologischen Rehabilitation nach dem Aufenthalt langfristig aufrecht zu erhalten, gelingt ebenfalls vielen Frauen nicht [27].

Zu den Einflussgrößen, die sich negativ auf die SpA auswirken, zählen bei Frauen nach Brustkrebs u.a. Fatigue, Schmerzen, fehlende Motivation und Zeit [28], [29], [30], [31], [32] sowie Stress, Berufstätigkeit, Familie und höheres Alter [24], [29].

Die Forschung aufgreifend und in die Praxis der medizinischen Rehabilitation umsetzend fordern die Reha-Therapiestandards Brustkrebs der Deutschen Rentenversicherung Bund, dass mindestens 75% der Rehabilitandinnen Bewegungstherapie in einem zeitlichen Umfang von 240 Minuten pro Woche erhalten und in der (Wieder-)Aufnahme bzw. Aufrechterhaltung eines körperlich aktiven Alltags nachhaltig unterstützt werden [33]. Die Teilnahme an einer Rehabilitation verbessert die Wahrscheinlichkeit für die Frauen, ein Jahr nach der Operation körperlich aktiv zu sein im Vergleich zu Frauen ohne Rehabilitation [23]. Nicht bekannt ist bislang, in welchem Umfang an Brustkrebs erkrankte Frauen zu Beginn der medizinischen Rehabilitation sportlich aktiv sind. Wünschenswert wären möglicherweise spezifische Interventionen zur Unterstützung für sportlich wenig aktive Rehabilitandinnen, um den Anteil der Frauen, die längerfristig die Rehabilitationsziele umsetzen, zielgruppengerecht zu erhöhen.

Unbekannt ist auch, inwiefern z.B. der Paradigmenwechsel, dass SpA nach einer Krebserkrankung empfehlenswert ist, eine veränderte Körperwahrnehmung oder auch Folgen der Therapie das subjektive Begriffsverständnis prägen und damit das Bewegungsverhalten nach der Erkrankung bestimmen. Kann es möglicherweise sein, dass diese Zielgruppe gewisse Ängste, Befürchtungen oder andere, negativ besetzte Assoziationen mit SpA oder KA verbindet? Der Begriff Sport hat historisch gesehen eine starke Ausdifferenzierung erfahren. Im 19. Jahrhundert noch als Leibes- und Turnübungen verstanden, etablierte sich der Begriff über die Zeit von Wettkampforientierung, Regelhaftigkeit bis hin zum Spielgedanken und es existiert aus sportwissenschaftlicher Sicht keine einheitliche Definition. Vielmehr hängt das Begriffsverständnis vom Kontext und individueller Auslegung ab [34]. In der Sportwissenschaft und -pädagogik wird der Begriff Sport zunehmend kontrovers diskutiert, nicht zuletzt, weil Doping, Kommerzialisierung und die Verbindung mit Konkurrenz- oder Rekordgedanken und Wettkampf dem Begriff negativ anhaften [35], [36]. Inhalt der Diskussionen sind u.a. die Fragen nach dem Gegenstand bzw. Verwendungszusammenhang des Faches Sport und ob nicht Bewegung die passendere Begriffsbeschreibung sei [36]. Im Kontext von Sport in der Onkologie wird empfohlen, den Begriff Sport nicht willkürlich zu verwenden, sondern nur dann, wenn ein krebskranker Mensch definitionsgemäß Sport treibt. Im Rahmen der onkologischen Rehabilitation wird daher häufig der Begriff Bewegungstherapie verwendet [37]. Forschungsarbeiten zum subjektiven Sportverständnis liegen nach unserer Kenntnis bisher nur zu Untersuchungen mit Jugendlichen [38] und zum Bewegungsverhalten im Krankheitsfall [39] vor. Möglicherweise existiert ein sogenanntes Laienwissen, das auf Empfehlungen aus der Vergangenheit zu körperlicher Schonung bei Erkrankungen begründet ist [40].

Die Zielsetzung der vorliegenden Untersuchung besteht darin, quantitativ den Umfang SpA bei Frauen nach Brustkrebs zu Beginn der medizinischen Rehabilitation zu erheben. Außerdem soll qualitativ erörtert werden, welche Assoziationen die Begriffe SpA und körperliche Aktivität (KA) bei dieser Zielgruppe hervorrufen und ob das subjektive Begriffsverständnis aus Sicht der Befragten ihr Bewegungsverhalten beeinflusst.

Für die hier vorgestellten Untersuchungen nutzten wir einen Mixed-Methods-Ansatz aus einer Kombination von quantitativen und qualitativen Methoden, um den Umfang SpA (quantitativ) bei Brustkrebspatientinnen und die Assoziationen, die die Teilnehmerinnen mit SpA verbinden, (qualitativ) erfassen zu können. Für die Darstellung des qualitativen Teils wurden die COREQ-Kriterien (Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research [41]) herangezogen.

Die quantitative Untersuchung bestand in einer querschnittlichen, schriftlichen Befragung zur Erfassung der SpA in zwei Rehabilitationseinrichtungen im Zeitraum März 2015 bis Juni 2017, die im Rahmen eines Forschungsprojektes zum Thema volitionaler und motivationaler nachhaltiger Bewegungsförderung als Screeningmethode hinsichtlich des Einschlusskriteriums (<60 Minuten/Woche sportlich aktiv) durchgeführt wurde [42], [43]. Die Patientinnen mit der Diagnose Brustkrebs erhielten vor Anreise zusammen mit weiteren Unterlagen zu ihrem Klinikaufenthalt einen sogenannten Screener in Form eines Kurzfragebogens zur SpA. Diesen Fragebogen brachten die Patientinnen zu ihrem Rehabilitationsaufenthalt mit und gaben ihn ausgefüllt ab. Allen Teilnehmerinnen wurde eine ID-Nummer zugeordnet, um die Anonymität zu gewährleisten.

Für die qualitative Untersuchung führten wir zwischen Mai 2016 und März 2017 in Klinik A 21 teilstrukturierte Interviews durch (s. Abbildung 1 [Abb. 1]). Wir entschieden uns für Interviews, um das Begriffsverständnis der Teilnehmerinnen anhand persönlicher Einstellungen und Erfahrungen zu erfassen und neue Erkenntnisse zu gewinnen, was durch eine quantitative Befragung nicht möglich gewesen wäre [44]. Die Interviewstichprobe wurde durch selektives Sampling nach erster Auswertung der o.g. Querschnittsbefragung zur SpA von einer vor Ort beschäftigten Studienassistenz ausgewählt. Ziel dieses Samplings war es, dass sowohl sportlich aktive als auch sportlich wenig aktive Frauen vertreten waren [45]. Als Abbruchkriterium der Analyse berücksichtigen wir das Konzept der theoretischen Sättigung: Das Erreichen einer Varianz hinsichtlich relevanter Merkmale lässt keine neuen Ergebnisse erwarten [46]. Ein Gesprächsleitfaden strukturierte den Gesprächsverlauf des Interviews. Die Konzipierung des Leitfadens erfolgte in Anlehnung an die Kriterien nach Helfferich [47]. Zur thematischen Strukturierung der Interviews wurden drei theorie- und evidenzbasierte Bereiche identifiziert: 1. Begriffsverständnis und Assoziationen zu KA und SpA [38], 2. Gründe und Motive für KA und SpA [21], 3. Hürden für die Aufnahme oder Weiterführung KA und SpA [30].

Zielgruppe waren volljährige Frauen nach einer Brustkrebsdiagnose (ICD-10: C50) mit bewilligter stationärer medizinischer Rehabilitation. Die Teilnahme war freiwillig.

Der Umfang der SpA wurde mit der Skala Sportaktivität aus dem Bewegungs- und Sportaktivität-Fragebogen (BSA-F) [48] erhoben. SpA werden hierbei als bewusst eingesetzte KA mit erhöhtem Energieverbrauch definiert, die um ihrer selbst willen, aus personaler, sozialer und/oder gesundheitlicher Motivation betrieben werden [48]. Hierzu zählen Ausdauersportarten (z.B. Schwimmen), Ballsportarten (z.B. Tennis) oder auch Fitnesstraining (z.B. Gymnastik). Sonstige Bewegungsaktivitäten mit erhöhtem Energieverbrauch, die im Alltag vorkommen (z.B. Haushalts- und/oder Gartenarbeit) sowie kurze Geh- oder Radstrecken (unter 20 Minuten) werden nicht als SpA berücksichtigt. Die Skala SpA umfasst zwei Items. Mit einem Item wird erfragt, ob die Patientinnen in den letzten vier Wochen sportlich aktiv waren. Auf einer dichotomen Skala wird mit Ja oder Nein geantwortet. Falls mit Ja geantwortet wird, stehen für die weitere Beantwortung Textfelder zur Verfügung, um maximal drei ausgeübte SpA einzutragen sowie jeweils zugehörige Felder für Angaben zur Häufigkeit (Wie oft in den letzten vier Wochen?) und Dauer (Wie lange im Durchschnitt?). Die Angaben erfolgen in Tagen und Minuten und werden miteinander multipliziert, um den Index SpA zu bilden. Dieser wird durch vier geteilt, um die Einheit Sportaktivität in Minuten pro Woche zu erhalten. Frauen, die von weniger als 60 Minuten pro Woche sportlicher Aktivität berichten, gelten als wenig aktiv [49], [50]. Eine psychometrische Überprüfung konnte substanzielle Zusammenhänge zwischen den Aktivitätsindizes und objektiven Leistungsparametern (V0₂max) aufweisen, was für die konkurrente Validität des BSA-F spricht. Die prognostische Validität des Sportaktivitätsindex konnte mittels Regressionsanalyse ebenfalls belegt werden [48]. Neben der SpA wurde das Geburtsdatum erfasst.

Die leitfadengestützten Interviews wurden von einem weiblichen Mitglied (zehn Interviews) und einem männlichen Mitglied (elf Interviews) aus dem Forschungsteam durchgeführt. Alle Interviews fanden als persönliche Einzelinterviews auf Wunsch der Interviewpartnerinnen in deren Zimmern oder in der Klinikbibliothek statt und wurden mit einem Audiorecorder aufgenommen. Zu Beginn des Interviews wurden Alter und das Datum der Erstdiagnose erfragt. Nach Klärung formaler, rechtlicher und inhaltlicher Fragen zur Interview-Durchführung wurden die Leitfadenfragen gestellt.

Alle Forschungsteilnehmerinnen wurden mittels eines Informationsschreibens und mündlich über die Befragung in Bezug auf die Einhaltung des Datengeheimnisses, der Anonymität und der Freiwilligkeit der Studienteilnahme aufgeklärt.

Die Angaben zum zeitlichen Umfang der SpA in Minuten pro Woche haben wir in Anlehnung an existierende Bewegungsempfehlungen [17] sieben Kategorien eingeteilt. Für Subgruppenanalysen nach Alter kam eine eigene Einteilung (fünf Ausprägungen) in Anlehnung an die sechs Ausprägungen nach DEGS [51] zur Anwendung. Die Auswertung erfolgte deskriptiv für die Gesamtstichprobe sowie in Subgruppen nach Rehabilitationsklinik, Alter, Umfang und Art der SpA. Für Mittelwerte und Anteilswerte haben wir 95% Konfidenzintervalle (95% CI) bestimmt [52]. Für parametrische Daten wurde der t-Test und für nominale Daten der χ²-Test verwendet. Das Signifikanzniveau beträgt 5% (p=0,05). Alle Berechnungen wurden mit dem Statistikprogramm SPSS 22 durchgeführt.

Alle Interviews wurden mit dem Programm f4 vollständig transkribiert und anonymisiert, anschließend mittels des qualitativen Auswertungsprogramms MAXQDA codiert und nach der inhaltlich strukturierenden qualitativen Inhaltsanalyse ausgewertet. Für diese Studie kamen Themenbereiche zur Anwendung, die durch ein deduktiv-induktives Vorgehen gebildet wurden. Die bei Erstellung des Leitfadens bereits verwendeten deduktiven Kategorien wurden durch induktiv erstellte Kategorien ergänzt, die bei der Kodierung der Interviews herausgearbeitet wurden. Alle Textbestandteile des Materials, die sich inhaltlich den Kategorien zuordnen ließen, wurden extrahiert, den Kategorien zugeordnet und zusammengefasst. Um besondere Materialmerkmale wie häufige Nennungen bestimmter Begriffe zu analysieren, verwendeten wir die typenbildende Inhaltsanalyse [53]. Die deduktiv gebildeten Kategorien und die dazu gehörigen Schlüsselfragen sind Tabelle 1 [Tab. 1] zu entnehmen.

Die Stichprobe setzt sich aus n=3.123 Rehabilitandinnen (42,6% Klinik A, 57,4% Klinik B) zusammen. Das Durchschnittsalter der Frauen liegt bei 57,9 Jahren (SD=9,7) mit einer Spannweite von 27 bis 91 Jahren. Statistisch signifikante Unterschiede zwischen dem Alter der Rehabilitandinnen der beiden beteiligten Einrichtungen bestehen nicht (s. Tabelle 2 [Tab. 2]).

Der Anteil der Frauen, der angibt, in den letzten vier Wochen nicht sportlich aktiv gewesen zu sein, beträgt 40% (n=1.251). Der Anteil der wenig sportlich aktiven Frauen (>0 Min/Wo und <60 Min/Wo) liegt bei 10% (n=313) und 50% (n=1.559) der befragten Frauen üben nach eigenen Angaben mindestens eine Stunde pro Woche SpA aus (s. Tabelle 3 [Tab. 3]). Die durchschnittliche Dauer an SpA pro Woche beträgt bei den Befragten insgesamt 98 Minuten (SD: 138 Min/Wo, Median: 56 Min/Wo, 95% CI: 93–103 Min/Wo).

Zwischen den Studienteilnehmerinnen der beiden Kliniken zeigt sich, dass in Klinik A statistisch mehr Frauen gar nicht sportlich aktiv gewesen sind als in Klinik B [45,3% (95% CI: 42–48 Min/Wo) vs. 36,2% (95% CI: 33–38 Min/Wo)]; daraus resultiert auch eine im Mittel geringere Dauer SpA in Klinik A im Vergleich zu Klinik B [Klinik A: MW 94 Minuten (95% CI: 86–102 Min/Wo) vs. Klinik B 101 Minuten (95% CI: 95–107 Min/Wo)]. Es bestehen diesbezüglich keine bedeutsamen Unterschiede (t(1317)=1,404; p=0,1).

Betrachtet man den Umfang selbstberichteter SpA nach Alter, so zeigt sich, dass der Anteil sportlich nicht-aktiver Frauen einen U-förmigen Verlauf annimmt: Er ist bei den jüngsten Patientinnen mit 48,5% und bei den ältesten Patientinnen mit 50,3% höher als in den mittleren Altersgruppen (zwischen 34,7% und 44,3%) (s. Tabelle 4 [Tab. 4]). Der größere Anteil der drei mittleren Altersgruppen gibt an, mehr als 60 Minuten pro Woche SpA auszuüben; bei den Jüngsten und Ältesten der Befragten beträgt der Anteil weniger als die Hälfte. Die Unterschiede zwischen Altersgruppen und SpA sind statistisch signifikant.

Ein Viertel (25,4%) der Befragten geht einer Sportart nach, weitere 19,9% und 14,6% betreiben zwei oder sogar drei Sportarten und 40,1% geben keine Sportart an. Sportlich aktive Frauen in der Altersgruppe 40–49 Jahre (n=264) und 50–59 Jahre (n=687) üben im Vergleich zu den unter 40-Jährigen (n=30) sowie den über 60-Jährigen (n=565) mehr Sportarten aus. Zu den am häufigsten genannten Sportarten, in denen die fünf motorischen Grundfähigkeiten (Ausdauer, Kraft, Schnelligkeit, Beweglichkeit, Koordination) enthalten sind, zählen Nordic-Walking bzw. Walking, Radfahren, Wassergymnastik und Schwimmen, Fitnesstraining und Gymnastik.

Die Ergebnisse werden in strukturierenden Zusammenfassungen [53] in Bezug auf die deduktiv und induktiv gebildeten Kategorien beschrieben. Hierbei basieren die Zusammenfassungen auf den Originalaussagen, die paraphrasiert und mit prototypischen Beispielen dargestellt werden.

Das Durchschnittsalter der Befragten beträgt 57,5 Jahre (SD=6,3 Jahre) mit einer Spannweite von 41 bis 66 Jahre. Der Zeitpunkt der Diagnose liegt zwischen 2010 und 2016; die Mehrheit der Frauen (n=13) erhielt ihre Diagnose im Jahr 2015. Dreizehn Patientinnen (61%) waren vor Beginn der Rehabilitation sportlich wenig aktiv (<60 Min/Wo) und acht Frauen (39%) sportlich aktiv (>60 Min/Wo). Die Interviews dauerten im Durchschnitt 12,5 Minuten (SD=6,7 Minuten) und variierten zwischen 6 und 36 Minuten.

Zusammengefasst lassen sich den drei deduktiv gebildeten Kategorien zehn induktiv gebildeten Kategorien und 258 kodierte Aussagen zuordnen (s. Tabelle 5 [Tab. 5]).

In etwa die Hälfte der Frauen unterscheidet klar zwischen sportlicher und körperlicher Aktivität; ein Viertel bezieht sich im Interview ausschließlich auf sportliche Aktivitäten, was darauf schließen lässt, dass der Begriff körperliche Aktivität weniger im Sprachgebrauch verankert ist. Ein weiteres Viertel trifft dagegen keine Unterscheidung zwischen den Begriffen. Häufig verwendet wird der Begriff Bewegung.

Wenn SpA als etwas Eigenständiges und vom KA zu Unterscheidendes angesehen wird, sind die am häufigsten genannten Assoziationen Anstrengung und Leistung. Ergänzend werden noch Schweiß, Schwitzen, Kraft, Tempo, Koordination, Teamfähigkeit, Ehrgeiz, sich selber herausfordern, Disziplin und Training erwähnt. Mitunter gehören dazu konkrete Sportevents oder Sportarten bzw. die Dauer der Aktivität oder die bewusste Entscheidung für diese:

SpA ist darüber hinaus deutlich mehr mit positiven (44 Codings) als mit negativen Emotionen (neun Codings) verbunden. Assoziiert werden insbesondere das gute (Glücks-)Gefühl nach der SpA sowie eine bessere Lebensqualität, Ausgeglichenheit und das Gefühl der Fitness:

Negative Assoziationen beruhen vor allem auf Erlebnissen in der Kindheit:

Mit KA verbinden die befragten Frauen überwiegend Haushaltsaktivitäten oder Arbeiten im Garten:

Folgende Zitate verdeutlichen, wie Befragte zwischen den Begriffen unterscheiden:

Folgende Befragte unterscheiden nicht zwischen SpA und KA und ihnen ist es auch nicht wichtig, welcher der Begriffe verwendet wird:

Nur eine der Befragten äußert sich hierzu gegenteilig und würde sich durch den Begriff Bewegung mehr angesprochen fühlen:

Insgesamt wird Bewegung häufig von den Befragten genannt und auch als Synonym sowohl für SpA als auch für KA verwendet, was zu einer Überarbeitung der Namenswahl von Bewegungsangeboten anregen könnte:

Die physischen Motive, sportlich aktiv zu sein, beziehen sich vorwiegend auf die Erhaltung bzw. Verbesserung der körperlichen Fitness, der Ästhetik und der allgemeinen Gesundheit:

Einzelne Befragte erhoffen sich auch, dass SpA einen positiven Einfluss auf die Krebserkrankung hat:

Weitere, von uns als psychosozial zusammengefasste Motive, sportlich aktiv zu sein, beziehen sich hauptsächlich auf Stressregulation, soziales Miteinander, Ablenkung und Umgang mit Ängsten im Rahmen der Krankheitsbewältigung:

Die am häufigsten genannte Barriere ist der Mangel an Motivation, der „innere Schweinehund“. Einzelne Frauen erzählen, dass es ihnen vor allem alleine schwerfällt, sich zu motivieren, und dass sie auch unsicher sind, ob sie nach der Rehabilitation SpA in den Alltag integrieren können:

Zu den körperlichen Barrieren gehört in erster Linie die Müdigkeit/Fatigue, gefolgt von Schmerzen, Erkrankungen oder dem Alter.

Die Befragten nennen unterschiedliche umfeldbedingte Barrieren, wie Zeitmangel durch Berufstätigkeit, Verfügbarkeit von Sportangeboten in der Umgebung, Familienalltag oder das Wetter:

Diese Studie hatte das Ziel, quantitativ den Umfang SpA bei Frauen nach Brustkrebs zu Beginn der medizinischen Rehabilitation zu erfassen sowie qualitativ Assoziationen zu den Begriffen SpA und KA zu analysieren, um zu erörtern, ob sich die subjektive Wahrnehmung der Begriffe möglicherweise auf das Bewegungsverhalten auswirkt.

Ein Viertel der von uns befragten Frauen ist in den vier Wochen vor Beginn der medizinischen Rehabilitation in einem zeitlichen Umfang von mindestens 150 Minuten pro Woche sportlich aktiv und erfüllt damit die allgemeinen Mindestempfehlungen [17]. Im Durchschnitt liegt der zeitliche Bewegungsumfang allerdings unterhalb der Mindestempfehlungen. Diese Befunde sind vergleichbar mit Ergebnissen anderer Untersuchungen bei Frauen nach Brustkrebs [25], [26] und entsprechen damit im Wesentlichen dem Bewegungsverhalten der Normalbevölkerung in Deutschland. Hier sind 65% der Frauen weniger als 150 Min/Wo körperlich aktiv und 34% haben in den letzten drei Monaten keine SpA ausgeübt [54].

Bezüglich des Alters zeigt sich ein U-förmiger Verlauf; ein größerer Anteil der jüngeren und der älteren Frauen ist sportlich nicht aktiv im Vergleich zu den mittleren Altersgruppen. Dennoch gibt insbesondere in den Altersgruppen 60 bis 69 Jahre und über 70 Jahre jede zweite Frau an, sportlich aktiv zu sein. Dies ist von besonderer Bedeutung, da diese Altersgruppen vergleichsweise besser von SpA profitieren [15], begründet in der Tatsache, dass hier altersbedingt mehr Defizite existieren (z.B. reduzierte Leistungsfähigkeit und Muskelkraft), die sich durch die positive Wirkung SpA eindrucksvoller minimieren lassen [55]. Unter den Frauen, die angeben, sportlich aktiv zu sein, zählen (Nordic-)Walking und Radfahren mit zu den am häufigsten genannten Sportarten; dies ist übereinstimmend mit Angaben aus anderen Studien [23], [56].

Mittels der Interviews untersuchten wir die Assoziationen von Frauen nach Brustkrebs zu den Begriffen SpA und KA mit dem Ziel, ob sich daraus Schlussfolgerungen für Kommunikation über Interventionen zur Erhöhung der SpA im Kontext von Brustkrebserkrankungen ableiten lassen.

Das vor allem bei der älteren Bevölkerung zum Teil noch existierende Laienwissen, dass bei körperlichen Beeinträchtigungen Schonung zu empfehlen sei [40], identifizierten wir bei unserer Stichprobe nicht. Die Ergebnisse verdeutlichen, dass SpA überwiegend als etwas von KA Verschiedenes verstanden wird. SpA ist assoziiert mit für SpA typischen Merkmalen wie Anstrengung, Leistung, Ehrgeiz, Disziplin sowie mit Sportereignissen und Sportarten. SpA ist mehrheitlich positiv konnotiert. Die Frauen verbinden SpA mit verbesserter Lebensqualität, Ausgeglichenheit und Glücksgefühlen. Bei den wenigen negativ behafteten Emotionen handelt es sich überwiegend um Erlebtes aus Kindheit oder Jugend.

Die häufigere Verwendung von SpA oder Sport im Vergleich zu KA interpretieren wir als ein breiteres Verständnis. Den Begriff KA verbinden die Frauen hingegen vorwiegend mit Alltagsaktivitäten und verstehen ihn nicht als Überbegriff für körperliche Bewegung, wie Fuchs et al. [48] das Konstrukt beschreiben. Obwohl die meisten der Befragten SpA und KA voneinander unterscheiden und nur wenige Frauen keine Begriffsunterscheidung treffen möchten, ist es der Mehrheit der Frauen nicht wichtig, welcher der Begriffe letztendlich verwendet wird. Daraus lässt sich ableiten, dass sich unsere Stichprobe vermutlich nicht durch die bloße Begriffswahl abschrecken lassen würde, z.B. an bestimmten Sportangeboten teilzunehmen. Nur eine Befragte äußert konkret ihre Präferenz für Bewegung als Begriffsverwendung. Allerdings wird Bewegung von vielen Befragten häufig verwendet und als Synonym sowohl für SpA als auch KA genutzt. Die häufige Verwendung könnte demnach andeuten, dass unsere Stichprobe diesen Begriff trotzdem passender für ihre individuelle Situation empfindet. Sport ist ein bekanntes Konstrukt, welches mit Leistung und Wettkampf verbunden wird, was auch unsere Stichprobe bestätigte. Im Bereich der Sportpädagogik und Sportwissenschaft führte dies bereits zu Überlegungen auf eine mögliche Begriffsverschiebung von Sport hin zu Bewegung [36]. Der Sportbegriff wird auch in anderen Bereichen kritisch gesehen, so haben Becker et al. [39] sich beispielsweise auf die Verwendung von körperlich-sportlicher Aktivität als Mittelweg zwischen KA und SpA geeinigt und auch Baumann et al. [37] sprachen sich für die Verwendung von Bewegung in der onkologischen Rehabilitation aus.

Obwohl die Befragten unterschiedliche Ausgangsvoraussetzungen hatten (sportlich aktiv/wenig sportlich aktiv), zeigte sich, dass SpA von hoher Bedeutung für die Mehrzahl der Befragten ist. Besonders in der Phase nach Diagnose und Therapie war es für die meisten Frauen wichtig, sich körperlich zu bewegen bzw. sich bewegen zu können. Als Motive nennen die Befragten zum einen physische Beweggründe wie den Erhalt oder die Verbesserung der Gesundheit und Fitness. Zum anderen sind es psychosoziale Gründe wie Ablenkung und Umgang mit Ängsten wegen der Erkrankung oder der soziale Aspekt, die die Frauen motivieren, SpA auszuüben. Dieses Ergebnis zeigt Parallelen zu anderen Untersuchungen [21], [39].

Doch trotz der hohen Motivation, SpA auszuüben, existieren auch in unserer Stichprobe Hürden, die die Frauen vor Herausforderungen stellen. Thematisch zuordnen lassen sich die Hürden in psychologische (z.B. fehlende Motivation), physische (z.B. Müdigkeit) und Umfeld bedingte Barrieren (z.B. Berufstätigkeit). Die mit am häufigsten genannte Barriere ist die fehlende Motivation, der „innere Schweinehund“. Auch wird die Sorge geäußert, nach der Rehabilitation SpA nicht ohne Hilfe in den Alltag integrieren zu können. Diese Ergebnisse bestätigen bekannte Barrieren bei Frauen nach Brustkrebs und verdeutlichen die Notwendigkeit, in der Nachsorge gezielte Unterstützung für diese Zielgruppe anzubieten [29], [30], [31].

Zu den Stärken der quantitativen Untersuchung ist die Größe der Stichprobe zu zählen sowie das validierte Befragungsinstrument zur Erfassung der SpA. Schwächen bestehen darin, dass die Ergebnisse dieser Untersuchung durch die Befragungsform des Selbst-Report-Fragebogens eingeschränkt sein könnten, da sowohl Erinnerungslücken als auch soziale Erwünschtheit nicht ausgeschlossen sind und zu Verzerrungen der Ergebnisse führen können. Außerdem gibt es keine Hinweise über das Bewegungsverhalten vor diesem Zeitraum und Aussagen über den gesundheitlichen Zustand, die Art der Therapie als auch über einen möglicherweise bewegungsreichen Alltag (z.B. viel Bewegung im Beruf oder Haushalt) liegen nur für die Subgruppe der Frauen vor, die aufgrund ihrer geringen, in dieser hier vorgestellten Befragung erhobenen SpA zur Teilnahme an der Hauptstudie eingeladen und einer Teilnahme zugestimmt haben [42]. (Hier zeigt sich eine große Homogenität der Befragten in Bezug auf den sozioökonomischen Hintergrund als Versicherte der DRV und den Umstand, rehabilitationsfähig und nach Abschluss der Primärtherapie zu sein.) Zu den Stärken der qualitativen Untersuchung zählen wir die Datensättigung. Da sich die Aussagen der Befragten nach einigen Interviews ähnlich waren und sich keine neuen Themen mehr ergaben, nehmen wir an, dass wir genug Frauen befragt haben [57]. Als methodische Limitationen der Studie ist auf folgende mögliche Verzerrungen hinzuweisen. Bei der Auswahl der Interviewpartnerinnen kann es möglich sein, dass selektiv diejenigen Frauen erreicht wurden, die für die Befragungssituation besonders motiviert und aufgeschlossen waren. Außerdem sind Unterschiede bei der Gesprächsgestaltung der zwei Interviewer nicht auszuschließen.

Obwohl die positiven Effekte von SpA und KA bekannt sind, gibt jede zweite der befragten Frauen zu Beginn der medizinischen Rehabilitation an, weniger als 60 Min/Wo sportlich aktiv zu sein. Die Ergebnisse aus unserer qualitativen Befragung ergänzen die Prävalenz des Bewegungsumfangs insofern, als dass das Bewegungsverhalten der Frauen nicht aufgrund von bestimmten Assoziationen oder Ängsten in Bezug auf die Begriffe SpA und KA oder die Erkrankung bestimmt wird. Bei den genannten Barrieren handelt es sich um aus der Literatur bekannte Faktoren wie fehlende Motivation oder Fatigue [20], [29], [31]. Dass die Frauen überwiegend positive Assoziationen zu SpA haben, könnte als hilfreiche Voraussetzung für mögliche Interventionen genutzt werden, um die motivationalen und volitionalen Hürden zu mindern. Ausblickend auf praktische Handlungsempfehlungen und die Begriffswahl von Sportangeboten kann es auf Grundlage der häufigen und positiv konnotierten Nennungen des Begriffs Bewegung zudem förderlich sein, diese Bezeichnung bei der Namenswahl für Sportangebote für diese Zielgruppe zu berücksichtigen.

In der Umsetzung der Ziele der medizinischen Rehabilitation, Bewegungsangebote anzubieten und die Patienten langfristig in einem körperlich aktiven Alltag zu unterstützen, werden die wenig aktiven Frauen bislang nicht gezielt unterstützt. Wünschenswert wären spezifische Unterstützungsangebote für diese Zielgruppe im Zeitraum der medizinischen Rehabilitation sowie danach vor Ort. Hier sollten die jeweiligen Akteure wie z.B. Ärzte oder Krankenkassen die Betroffenen explizit unterstützen und auf Möglichkeiten zur Bewegungsbindung hinweisen.

Die Untersuchungen wurden im Rahmen des Forschungsprojektes Motivational-volitionale Intervention – Bewegung nach Brustkrebs (MoVo – BnB) zur Entwicklung, Implementation und Evaluation eines Programms zur nachhaltigen Bewegungsförderung für Frauen nach Brustkrebs durchgeführt, gefördert durch die Deutsche Rentenversicherung Bund (DRV) (Förderkennziffer: 8011 - 106 - 31/31.112.1).

Ein positives Ethikvotum der Ethik-Kommission der Landesärztekammer Baden-Württemberg liegt vor (Aktenzeichen F-2014-091, datiert vom 21.10.2014).

Die Autorinnen und Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

Wir bedanken uns bei den beteiligten Rehabilitationseinrichtungen, Reha-Zentrum Utersum auf Föhr und Rehaklinik Wehrawald in Todtmoos, sowie bei den Rehabilitandinnen für die aktive Teilnahme und Unterstützung. Außerdem möchten wir uns ganz herzlich bei Raphaela Wallner und Ronny Schmaler für die Durchführung und Transkription der Interviews und die Unterstützung bei der Interpretation bedanken.