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Zentral einschmelzende Knoten in Auge und Lunge bei langjähriger rheumatoider Arthritis unter TNF-Blocker-Therapie: Tuberkulose?
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Veröffentlicht: | 4. September 2017 |
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Anamnese: Wir berichten über eine 55-jährige Patientin, bei der seit über 10 Jahren eine RF- und CCP-pos. rheumatoide Arthritis bekannt war. Es bestand eine Basistherapie mit einem TNF-Blocker und Leflunomid. Die rheumatoide Arthritis war zuletzt inaktiv (DAS 28 von 2,9).
Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Die Patientin hatte sich aufgrund eines zunehmenden Knotens auf der Sklera im linken Auge in der Augenklinik vorgestellt. Der Knoten hatte sich innerhalb eines Jahres entwickelt. Initial wurde unter hohen Dosen von Glukokortikoiden der Knoten kleiner, aber zuletzt verschlechterte sich der Augenbefund, so dass die Patientin in einem Uveitiszentrum vorgestellt wurde.
Diagnostik: In der diagnostisch angedachten Operation zeigte sich intraoperativ eine fibrosierte Kapsel und es entleerte sich Pus, so dass der hochgradige Verdacht auf eine Tuberkulose-assoziierte Augenläsion an der linken Sklera bestand. Zudem war im Röntgen-Thorax ein verkalkter pulmonaler Rundherd nachweisbar, so dass die Aufnahme auf die Isolierstation erfolgte. Die Computertomografie des Thorax zeigte zentral einschmelzende, herdförmige Konsolidierungen in den Unterlappensegmenten X beidseits und mehrere weitere subpleurale Rundherde. In den Sputumproben kein Nachweis von säurefesten Stäbchen. Die PCR auf Mykobakterien war negativ. Bronchoskopisch zeigten sich endoluminal keine Auffälligkeiten. Das gewonnene Bronchialsekret als auch die BAL ergaben keinen Nachweis von Mykobakterien.
Im intraoperativ entnommenem Abstrich aus dem Pus am Auge und aus der Gewebeprobe der Randstelle der Skleranekrose ergaben ebenfalls keinen Keimnachweis. Der Quantiferontest wurde negativ.
Aufgrund der negativen Befunde in Hinblick auf eine Tuberkulose entschieden wir uns zur Aufhebung der Isolation und verlegten die Patientin zur thoraxchirurgischen Sicherung der pulmonalen Herde.
Weiterer Verlauf: Die Histologie ergab einen ca. 3cm großen Rheumaknoten, sodass die Diskussion hinsichtlich Tuberkulose endgültig beendet werden konnte. Aufgrund der fulminanten extraartikulären Manifestationen der seropositiven rheumatoiden Arthritis an Auge und Lunge wurde die immunsuppressive Therapie auf Rituximab eskaliert.