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Die bakterielle Endokarditis wurde zum ersten Mal im 17. Jahrhundert durch Morgagni [1] erwähnt. Die Ätiologie dieser Infektion wurde erst 100 Jahre später durch Rokitansky beschrieben. Hier wurden Bakterien identifiziert, die sich innerhalb embolisierter Vegetationen befanden [2]. Heute ist die bakterielle Endokarditis weiterhin eine Erkrankung mit erheblicher Morbidität und Letalität, auch wenn sich die antimikrobiellen und chirurgischen Interventionsmaßnahmen substantiell verbessert haben [3]. Die Häufigkeit der bakteriellen Endokarditis beträgt 1 Fall pro 1.000 internistische Krankenhausaufnahmen [4].

Die jährliche Inzidenz der bakteriellen Endokarditis nativer Herzklappen liegt in Europa bei etwa 3 Fällen auf 100.000 Einwohner [5]. Wie verschiedene Studien gezeigt haben, ist die Inzidenz der bakteriellen Endokarditis in den letzten Jahrzehnten nahezu konstant geblieben [6]; dies ist auf eine Umverteilung prädisponierender Faktoren zurückzuführen. Eine systematische Übersichtsarbeit aus mehreren westeuropäischen Ländern zeigte eine deutliche Zunahme von Patienten mit Herzklappenprothesenendokarditis sowie einer Endokarditis auf Basis einer degenerativen Herzklappenerkrankung oder intravenösem Drogenabusus [7]. Durch den Anstieg von invasiven medizinischen Prozeduren hat die Zahl der Bakteriämien und damit der Anteil der bakteriellen Healthcare-associated Endokarditiden zugenommen [8]. Diese Zunahme von bis zu 34% an allen Endokarditiden [9] hat ebenfalls zur Folge, dass während der letzten Jahre eine Verschiebung des Durchschnittsalters um 10–15 Jahre nach oben stattfand [10], [11].

Ein großes Problem stellt die lange Verzögerung von dem Auftreten erster unerkannter Symptome und dem Anfang einer mikrobiellen Invasion des endokardialen Herzgewebes bei intravaskulär implantierten Fremdkörpermaterialien wie Herzklappenprothesen, Schrittmacherelektroden, Micra Kardiokapseln, Okkludern und Kunstherzen dar. Insbesondere in Deutschland kommt der hohe Anteil an Kultur-negativen Endokarditiden hinzu, welche die definitive Diagnose erschweren. Die daraus resultierende Verzögerung der Einleitung einer adäquaten Antibiotika-Therapie kann erheblich dazu beitragen, dass sich Morbidität und Letalität erhöhen [12]. Klassische Leitsymptome sind oft schwer zu beurteilen, wie z.B. ein Herzgeräusch bei einem bisher kardiologisch nicht untersuchten Patienten oder unspezifische Symptome wie subfebrile Temperaturen, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, allgemeine Abgeschlagenheit, Myalgien und Arthralgien. Nicht selten sind erste Symptome bereits Zeichen eingetretener Komplikationen, wie die progrediente Belastungsdyspnoe und anschließende Orthopnoe, die auf eine Klappendestruktion mit Ventilfunktionsverlust durch eine Herzklappeninsuffizienz mit einer bedeutsamen Volumenbelastung hinweist. Zeichen der zentralen septischen Embolisierung können als Erstsymptome neurologische Ausfälle sein. Bei Rechtsherzendokarditis kann es zu Symptomen einer pulmonalen Embolisierung kommen. Weiterhin können periphere Mikro- oder Makroembolien in Kombination mit immunologischen Phänomenen vorhanden sein, z.B. Osler-Knötchen, Jayneway-Läsionen und Splinter-Hämorrhagien.

Beim Vorliegen von Risikofaktoren wie intravenösem Drogenabusus oder bei Patienten mit intravaskulär implantierten Fremdmaterialien muss auch bei unspezifischen Symptomen differentialdiagnostisch immer an eine bakterielle Endokarditis gedacht werden. Zur klinischen Beurteilung sollten bei diesen Patienten immer die modifizierten Duke-Kriterien angewendet werden [13] sowie gegebenenfalls ein Endokarditis-Expertenteam aus einem nahegelegenen Klinikum der Maximalversorgung einbezogen werden [14].

Da die bakterielle Endokarditis eine gefährliche und schwierig zu behandelnde bakterielle Infektion ist, wird bei Patienten mit erhöhtem Risiko seit über 50 Jahren eine Endokarditis-Prophylaxe durchgeführt. Im Jahre 2002 wurden die Indikationen für diese Prophylaxe im Rahmen einer Risiko-Nutzen-Analyse [15] neu definiert. Diese Ergebnisse wurden in den vergangenen Jahren sukzessiv in alle internationalen Leitlinien übernommen [16], [17], [18], [19], [20].

In den im Jahr 2007 erschienenen Leitlinien der American Heart Association [16] wurden die neuen Indikationen für eine Durchführung der Endokarditis-Prophylaxe implementiert [21]. Entscheidend war, dass man sich heute ausschließlich auf evidenzbasierte Daten beruft. Die zuvor formulierten Leitlinien basierten auf Tierversuchen und Expertenmeinungen und nicht auf prospektiven, randomisierten und doppelblind durchgeführten Studien, die heute zu fordern sind. Durch die Veränderung der Indikation der Endokarditis-Prophylaxe wird diese heute nur noch bei Patienten mit höchstem Risiko für eine bakterielle Endokarditis durchgeführt.

Im Jahr 2008 hat das britische National Institute for Health and Care Excellence (NICE) die Empfehlung gegeben, sowohl bei Patienten mit zahnärztlichen als auch bei nicht zahnärztlichen Eingriffen unabhängig vom Risiko auf eine Endokarditis-Prophylaxe zu verzichten [22]. Eine nach dieser Empfehlung durchgeführte epidemiologische Studie in Großbritannien zeigte einen Anstieg der Zahl der bakteriellen Endokarditiden nach Inkrafttreten der NICE-Richtlinien aus dem Jahr 2008 [23]. Eine im Jahr 2012 in Großbritannien durchgeführte Erhebung ergab, dass die Mehrheit der Kardiologen und Herzchirurgen die Notwendigkeit einer Antibiotika-Prophylaxe bei Patienten mit Herzklappenprothesen befürwortet [24]. Eine weitere im Vereinigten Königreich durchgeführte Studie zeigte einen signifikanten Anstieg der Inzidenz von bakteriellen Endokarditiden, sowohl bei Hochrisiko- wie auch bei Niedrigrisikopatienten, so dass die Einführung der NICE-Richtlinien 2008 nicht als alleinige Ursache dieser Tatsache herangezogen werden kann [8].

Die interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit bakterieller Endokarditis beginnt mit einer guten Kommunikation zwischen dem zuweisenden niedergelassenen Arzt und dem aufnehmenden Krankenhausarzt. Innerhalb des Krankenhauses muss die Interdisziplinarität fortgeführt werden.

Die Voraussetzung für die Aufnahme eines Patienten in die multizentrische randomisierte SYNTAX-Studie, die sich Patienten mit koronarer Herzerkrankung gewidmet hat, war die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Kardiologen und Herzchirurgen [25]. Dieses Konzept eines fachübergreifenden Herzteams zur Festlegung des Prozederes der Therapie wurde für Höchstrisiko-Patienten, die an einer Aortenklappenerkrankung leiden, übernommen. Hierbei wird interdisziplinär festgelegt, welcher Patient einen herkömmlichen chirurgischen Aortenklappen-Ersatz bekommt und welcher Patient einer Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) zugeführt werden soll. Dieses Team, bestehend aus Kardiologen und Herzchirurgen, wurde durch einen Anästhesiologen erweitert [26]. Die Konzeption ist heute fester Bestandteil der Europäischen Richtlinien.

Bisher sahen die kardiologischen Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit bakterieller Endokarditis ein interdisziplinäres Ärzteteam bestehend aus Kardiologen, Mikrobiologen, Infektiologen und Herzchirurgen vor. Aufgrund der vorhandenen Komplexität dieser Erkrankung sollten weitere Experten wie Neurologen, Neurochirurgen, Radiologen, Nuklearmediziner und Anästhesiologen sowie klinische Pharmakologen und im Falle von kongenitalen Vitien, Kinderkardiologen und Kinderherzchirurgen hinzugezogen werden. Durch die Einführung dieser Maßnahmen konnte in einer französischen Studie die Letalität einer Endokarditis signifikant von 18,5% auf 8,2% gesenkt werden [27]. Durch Übernahme dieses Konzeptes konnte auch andernorts das Überleben von Patienten mit bakterieller Endokarditis maßgeblich verbessert werden [28]. Im Jahr 2014 wurden diese Vorgaben auch in die Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit Herzklappenerkrankung [19] der American Heart Association/ des American College of Cardiology mit einer Klasse Ib-Empfehlung übernommen. Die European Society of Cardiology passte sich bei der Erstellung der im Jahre 2015 veröffentlichten ESC Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit bakterieller Endokarditis diesen Vorgaben an [29].

Die Grundlage in der bildgebenden Diagnostik stellt die Echokardiografie in der transthorakalen und vor allen Dingen in der transösophagealen Untersuchungsform dar. Diese Untersuchungsmethode ist von großer Bedeutung für die präoperative Diagnostik, für das präoperative Monitoring, für die Evaluation des operativen Ergebnisses sowie für die postoperative Verlaufskontrolle. Aufgrund der Komplexität der heutigen Endokarditis mit einem Anstieg der Healthcare-assoziierten bakteriellen Endokarditis werden jedoch weitere bildgebende Verfahren benötigt, wie die Magnetresonanztomographie, Multislice Computertomographie oder nuklearmedizinische Verfahren wie die Einzelphotonen-Emissions-Tomographie (SPECT) und die ¹⁸F-Flurdesoxyglucose (FDG)-Positronen-Emissions-Tomographie. Auf die Notwendigkeit der Echokardiographie als Basisuntersuchung wurde bereits hingewiesen. Sie nimmt eine Schlüsselstellung in Bezug auf Diagnostik und Verlaufsbeurteilung ein. Die transösophageale Echokardiografie ist der transthorakalen bezüglich der Sensitivität signifikant überlegen [30], [31], insbesondere bei Fragestellungen, die die Trikuspidal- und die Pulmonalklappe bei implantierten Fremdkörpermaterialien betreffen. In Bezug auf eine floride Endokarditis ist die Spezifität der Echokardiographie jedoch eingeschränkt [32]. Bei klinischen Verdachtskriterien wie z.B. unklarem Fieber mit positiven Blutkulturen, bei denen typische Erreger nachgewiesen worden sind, ist eine Abklärung einschließlich einer echokardiographischen Untersuchung jedoch unbedingt notwendig. Wird eine aktiv bestehende Endokarditis nachgewiesen, ist eine wöchentliche echokardiographische Verlaufskontrolle sinnvoll.

Im Hinblick auf den prozentualen Anstieg positiver Blutkulturen durch die zunehmende Implementation von Fremdmaterialien durch invasive Prozeduren in unsere Patienten und durch die immer häufiger durchgeführten weniger invasiven TAVI sind weiterführende bildgebende Verfahren wie oben beschrieben von zunehmender Wichtigkeit. So haben z.B. Studien gezeigt, dass zerebrale septische Embolien in 33% der Patienten mit Endokarditis ohne klinische Symptomatik vorkommen [33]. Auch diese Erkenntnis konnte nur durch die Anwendung weiterer bildgebender Verfahren gewonnen werden.

Der Nachweis des ursächlichen Erregers ist für eine schnelle und zielgerichtete Therapie entscheidend. Von größter Bedeutung ist eine korrekte Abnahme von mindestens drei Blutkulturpaaren (aerob und anaerob) zu unterschiedlichen Zeitpunkten über eine periphere Venenpunktion unter strikter Einhaltung der aseptischen Bedingungen für die Venenpunktion und die Entnahme der Probe. Venöse Blutkulturen sind arteriellen aufgrund strömungsdynamischer Faktoren überlegen.

Da bei einer bakteriellen Endokarditis eine kontinuierliche Bakteriämie vorliegt, kann die Abnahme der Blutkulturen jederzeit stattfinden, ohne die Körpertemperatur zu berücksichtigen. Wichtig ist die Tatsache, dass Fieberspitzen, die durch einen Zerfall von Erregern entstehen, sogar einen ungünstigen Zeitpunkt zur Abnahme der Blutkulturen darstellen, da zu diesem Zeitpunkt die Erregerdichte im Blut besonders gering ist. Die abgenommenen Blutkulturen müssen umgehend in ein mikrobiologisches Labor weitergeleitet werden.

In bis zu 30% der Fälle bleiben Blutkulturen ohne Erregernachweis, was häufig durch eine vor der Kulturabnahme initiierte Antibiotika-Therapie verursacht wird. Bei nicht kritisch kranken Patienten mit Endokarditis und negativen Blutkulturen sollte die Antibiotika-Therapie für einen Zeitraum von 48 Stunden unterbrochen werden, um dann bessere Voraussetzungen für einen Erregernachweis bei abzunehmenden Blutkulturen zu erzielen. Eine weitere Ursache negativer Blutkulturen kann das Vorliegen von schwer kultivierbaren Erregern wie zum Beispiel Bartonella spp., Coxiella spp., Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Tropheryma whipplei, Pilzen und Erregern der HACEK-Gruppe sein. Die HACEK-Gruppe umfasst Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens und Kingella spp. Es ist wichtig, dem mikrobiologischen Labor die Verdachtsdiagnose einer Endokarditis mitzuteilen, um eine adäquate Untersuchung der Materialien zu gewährleisten. Aktuell gibt es kulturunabhängige Techniken zur Optimierung der mikrobiologischen Diagnostik durch Anwendung molekularbiologischer und serologischer Methoden. Die Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) kombiniert molekularbiologische und histologische Techniken, die ebenfalls beim Nachweis von Erregern hilfreich sein können. Neben der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) aus Vollblut oder Serum zum Erregernachweis können auch Biopsien von Herzklappen, Herzklappenprothesen oder peripheren Embolien weiterhelfen. Aufgrund einer fehlenden Standardisierung ist die Relevanz dieser Methoden zurzeit noch unklar.

Desweitern kann die Sonikation von Prothesen, sprich Herzschrittmacher oder Herzklappen, den Nachweis von Erregern um 30% steigern.

Bei einem kritischen Allgemeinzustand des Patienten wird umgehend, aber stets nach Entnahme der Blutkulturen, mit einer empirischen Antibiotika-Therapie begonnen. Bei Nativklappenendokarditis sowie der späten Endokarditis nach Herzklappenersatz (>1 Jahr nach der Operation oder Intervention) sind vor allem Methicillin-sensible Staphylococcus-aureus-Stämme (MSSA), verschiedene Streptokokken-Spezies und Enterococcus faecalis zu erwarten (Tabelle 1 [Tab. 1]) Eine Hilfestellung für die kalkulierte antimikrobielle Therapie kann das mikrobiologische Ergebnis aus der ersten Infektionsepisode geben. Bei der frühen Endokarditis nach Herzklappenersatz (<1 Jahr nach der Intervention oder Operation) ist dagegen gehäuft an Methicillin-resistente Staphylococcus-aureus-Stämme (MRSA), Koagulase-negative Staphylokokken aber auch gramnegative Bakterien zu denken. Die empirisch begonnene Therapie sollte nach Vorliegen der mikrobiologischen Ergebnisse, wenn möglich, modifiziert werden. Therapieschemata für die häufigsten Endokarditis-Erreger finden sich in Tabelle 2 [Tab. 2]. Weitere detaillierte Therapieempfehlungen sowie Empfehlungen zum Management von Komplikationen zur chirurgischen Indikationsstellung und zur Fortführung der Antibiotika-Therapie nach chirurgischer Sanierung finden sich in den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie [29].

Wesentliche Änderungen in der Neuauflage der europäischen Leitlinien betreffen die Endokarditis-Prophylaxe, das interdisziplinäre „Endokarditis-Team“, die Erweiterung der Bildgebungsmodalitäten und die Ergebnisse einer ersten randomisierten Studie zur operativen Behandlung der bakteriellen Endokarditis.

Die europäischen Leitlinien halten an einer Antibiotika-Prophylaxe bei Risikoeingriffen von Patienten mit prädisponierenden kardialen Faktoren fest. Erste Studien unterstützen dieses Vorgehen, da sich nach der Einführung der NICE-Richtlinien in 2008 [21] negative Effekte durch die extreme Einschränkung der Indikation der Antibiotika-Prophylaxe in Großbritannien gezeigt hatten [23], [24].

Die Empfehlung, bei der Nativklappenendokarditis empirisch mit Ampicillin und Flucloxacillin zu therapieren, resultiert nicht aus Studiendaten, sondern aus der Notwendigkeit, in der Initialtherapie Staphylokokken, Streptokokken und Enterococcus faecalis zu erfassen. Da nicht in allen europäischen Ländern Ampicillin/Sulbactam zur parenteralen Therapie verfügbar ist und die Kombination Amoxicillin/Clavulansäure aus Toxizitätsgründen nicht ausreichend hoch dosiert werden kann, wurde die Kombination Aminopenicillin plus Flucloxacillin empfohlen. Da in Deutschland Ampicillin/Sulbactam zur parenteralen Therapie zur Verfügung steht, wären 4x 3 g Ampicillin/Sulbactam eine gleichwertige Alternative, die den Vorteil hat, mit nur einem Arzneimittel bzw. einer fixen Kombination, umgehen zu müssen.

Die Einführung eines interdisziplinären Endokarditis-Teams hat gezeigt, dass die chirurgische Therapie integraler Bestandteil des gesamten Therapiekonzeptes der bakteriellen Endokarditis ist und nicht erst dann durchgeführt werden darf, wenn es zu einem Versagen der Antibiotika-Therapie gekommen ist. Die klassischen Indikationen zur operativen Sanierung, die bei etwa 50% aller Patienten angewendet werden müssen, sind eine entstandene schwere Herzinsuffizienz, die irreversible und infektionsbedingte Zerstörung kardialer Strukturen und das Auftreten von Embolien, neu aufgetretene AV-Blockierungen und Endokarditiden bei Herzklappenprothesen, Transkatheterherzklappen, Schrittmachersystemen und Verschlusssystemen. Die für eine operative Risikostratifizierung notwendigen Scores (EuroSCORE II und STS-Score) sind hierzu nur eingeschränkt geeignet, da sie primär für eine koronare Revaskularisation oder einen degenerativen Herzklappenersatz entwickelt wurden. Für eine chirurgische Intervention bei bakterieller Endokarditis wurden spezielle Score-Systeme entwickelt, wie zum Beispiel der De-Feo-Score und der International Collaboration on Endocarditis-Score (ICE-Score).

Der Vorteil der frühzeitigen chirurgischen Sanierung ist, dass speziell bei der nativen Mitral- oder Trikuspidalklappen-Endokarditis, Herzklappen erhaltend operiert werden kann, ggf. sogar minimalinvasiv. Die Indikation für eine frühe operative Sanierung ist häufig schwierig und eine wichtige Aufgabe des „interdisziplinären Endokarditis-Teams“. Eine randomisierte Studie an einem Niedrig-Risiko-Kollektiv mit kleinen Fallzahlen zeigte, dass durch einen chirurgischen Eingriff innerhalb von 48 Stunden die Embolisationsrate bis 6 Monate nach der Operation signifikant gesenkt werden konnte. Das Überleben der Patienten wurde jedoch nicht beeinflusst.

Eine spezielle Patientenpopulation stellen die Patienten dar, die mit einer TAVI versorgt werden. Um diese Patienten in Zukunft optimal therapieren zu können, müssen neue Strategien entwickelt werden.

Grundprinzip der chirurgischen Sanierung ist die Entfernung des kompletten infektiösen Materials und Gewebes, um dann unter adäquater Antibiotika-Therapie eine Ausheilung der Endokarditis zu erzielen. In Österreich wird die adäquate Antibiotika-Therapie teilweise in Form einer ambulanten parenteralen Antibiotika-Therapie (APAT) durchgeführt. In Deutschland hat sich diese Therapieform bisher nicht durchgesetzt.

Bildgebungen (wie zum Beispiel echokardiographische Verfahren), Blutkulturen und serologische Untersuchungen sollten den Therapieerfolg kontrollieren und wenn nötig dazu beitragen, dass die Therapiemaßnahmen entsprechend adjustiert werden.

Dies ist das zwölfte Kapitel der von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) herausgegebenen S2k Leitlinie „Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018“ in der 2. aktualisierten Fassung.

Nach Veröffentlichung der 1. Version der Leitlinie wurden von der Arbeitsgruppe folgende Dosierungsvorschläge aktualisiert (Tabelle 1: Empirische Therapie der kulturnegativen bakteriellen Endokarditis bei vorheriger Antibiotika-Therapie bzw. bis zum Erhalt der Blutkulturergebnisse):

• Gentamicin-Dosierung in Kombination mit Ampicillin, Ampicillin/Sulbactam bzw. Vancomycin: 1x 3 mg/kg ANSTATT 3x 3 mg/kg
• Rifampicin-Dosierung in Kombination mit Vancomycin: Rifampicin 900 mg i.v. (2 ED) ANSTATT Rifampicin 900 mg i.v. (3 ED)

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.